M.K. ikiz eşi,olarak sezaryan ile, 33. hafta da 1500 gm doğmuş. Doğumdan sonra intraventriküler grade 4 beyin kanaması geçirmiş, yoğun bakıma alınmış, 2 ay yoğun bakımda kalmış. Bu dönemde göz muayenesi yapılmış, patoloji bulunmamış. Taburcu olurken aileye çocuk da nörolojik bozukluklar görülebileceği, söylenmiş. İkiz eşinin gelişimine bakarak çocuk da farklılıklar gören aile 6. ayda fizik tedaviye başlamış. Annenin bebekl göz teması kurmaması, bakışlarını sürekli yukarı kaydırması ve kendisini takip etmediğini fark etmesi üzerine gittikleri göz doktorları çocuğun gözlerinin normal olduğunu, gözün arkasında, beyinden kaynaklanan nedenlerle çocuğun görmediğini, yapacak bir şey olmadığını ve zaman içinde görmesinin gelişeceğini söylemişler.’
Kortikal Görme Bozukluğu Tarifi, Eş Anlamlılar
Santral sinir sistemi hasarı ile ortaya çıkan görme kayıplarına kortikal görme bozukluğu (Cortical visual impairment) diyoruz. Kortikal görme bozukluğu, birincil görme korteksinin ve optik sinir ile başlayan, oksipital lob da sonlanan görme yollarının tutulumu sonrası ortaya çıkan görme bozukluğu tablosunu betimler. Bu tabloda klinik olarak, görme keskinliği azalmış olup görme alan bozuklukları, renk hissi, kontrast görme ve hareket algısında bozulma vardır.
Beyin alanında yapılan çalışmalar ve çocuklarda, göze, görme yollarına ve birincil görme merkezinin harabiyeti ile izah edilemeyen görsel davranışlarla ortaya çıkan klinik tabloları betimlemek için, beynin yüksek merkezlerindeki hasarı vurgulamak amacı ile dış kaynaklı literatürde sıklıkla serebral görme bozukluğu (cerebral visual impairment ) tanımı kullanılmaktadır. Yüksek merkezlerdeki tutulum ile ortaya çıkan bu klinik tablolar için ayrıca bilişsel görme bozukluğu ( Cognitive visual impairment) terimi de kullanılmaktadır. Dış kaynaklı yayınlar da beyin hasarı ile ortaya çıkan tabloların tümü için, hepsi ‘C’ harfi ile başladığından, sıklıkla CVİ kısaltması kullanılmaktadır.Nörolojik görme bozukluğu terimi S/K.G.B. nun yerine kullanılan , eş anlamlı bir diğer terimdir. Ben de Serebral/Kortikal görme bozukluğu yerine S/KGB kısaltmasını kullanacağım.
Çocuklarda S/KG Bozukluğunun Etyolojisi
- BEYNİN KANLANMASI VE OKSİJEN AZLIĞI SONRASI OLUŞAN HİPOKSİK –İSKEMİK ENSEFALOPATİ:
- FOKAL BEYİN LEZYONLARI: Kafa içi yer tutan lezyonlar, damar anomalileri, kafa içi kanamalar tuttukları beyin bölgesine ve hadisenin büyüklüğüne bağlı olarak KGB u yapabilirler.
- SANTRAL SİNİR SİSTEMİ ENFEKSİYONLARI: Sitomegalovirüs, toxoplazmosis, herpes gibi nedenler ile ortaya çıkan menenjit, ensefalit de KGB u yapabilir.
- HİDROSEFALİ
- KAFA TRAVMASI:
- YENİDOĞAN HYPOGLİSEMİSİ: Yenidoğan hypoglisemisi , hyperinsülinizm sonrasında görülebilir. Klasik olarak posterior serebral hasar oluşturur ve epilepsi ile birlikte, bilişsel ve motor bozukluklar ortaya çıkar. Önemli bir S/KGB nedenidir (7).
- BEYİN ANOMALİLERİ:
- METABOLİK HASTALIKLAR:
- EPİLEPSİ: Ciddi, kontrol edilemeyen epilepsi, infantil spasmlar S/KGB u yapabilir. 10. HAMİLELİKTE KULLANILAN İLAÇLAR: Annenin yüksek doz alkol alımı, opium, methadon gibi uyuşturucu madde bağımlılarında da fötal beynin etkilenmesi ile S/KGB u olabilir.
S/KGB Olan Çocuklarda Görülen Bazı Davranışlar
- S/KGB olan çocukların bir kısmı gözlerini bakmamak için sürekli kaçırırlar. Görme geliştikçe bu davranış azalır, genelde fizik çevre ile alakalı değillerdir ve görsel dikkat azalması vardır. Görsel dikkat ve görmeyi kullanma gün içinde çok farklılık gösterir
- Kalabalık ortamlarda, gürültülü mekanlarda görmeyi kullanamazlar. Sakin, karmaşadan uzak ortamlarda ve motive oldukları bir oyuna konsantre olabilirler ve etkileşime girerler. Kalabalık alışveriş merkezleri, lunaparklarda huysuzlanırlar.
- Kırma kusursu olmayan ve nispeten iyi bir görüşü olan S/KGB u olan çocuklar daha çok yakındaki cisimlerle ilgilenirler, uzaktaki cisimlere bakma, araştırma gereksinimi duymazlar. Bunun önemli bir nedeni yakınlaştıkça cismin büyümesi ve daha dar bir alanda, fizik çevredeki nesnelerin görüntülenmemesidir.
- Almak için bir cisme uzandıklarında önce bakar, sonra kafalarını çevirip alırlar veya gözlerinin kenarı ile bakarak alırlar. Bu durum sanki periferik retinanın kullanıldığı hissini yaratır.
- Görme kaybı çok olan çocuklarda sürekli ışık kaynağına bakma dürtüsü vardır. Sokağa çıktıklarında sokak lambalarına, evde tavan lambalarına bakışları takılı kalır. Bir kısım S/KGB olan çocuk da da ışığa bakamama’ fotofobi’ görülür. Zaman içinde fotofobi, görmenin iyileşmesi ile azalır.
- Mannerism dediğimiz ve kör çocuklarda görülen körlük tikleri, kendilerini öne arkaya sallama, gözlerinin önünde parmaklarını dolaştırma KGB u olan çocuklarımızda da görülür. Görmeleri genelde azalmıştır. Sıklıkla bu çocuklarda yaygın gelişim gerilikleri de vardır.
- Apraxi, bakış felci, zayıf takip hareketleri, KGB u olan çocuklarda sıktır. Genelde takibi başları ve gözleri ile birlikte yaparlar ve iki ile üç cisim arasında bakış değiştirirken odaklanmayı kayıp edebilirler.
- Bazı KGB u olan çocuklar sadece hareketli cisimlere,, yansıtıcı özelliği olan cisimlere bakarlar ve ilgilenirler. Hareket halinde iken görmeyi daha iyi kullanırlar. Bazıları hızlı hareket halinde olan Ör; trafikte, koşan bir köpekten çok korkarlar ve daha ziyade durağan cisimlere bakarlar. Bu çocuklar televizyonda reklamlar gibi hareketli programları değil, açık oturum gibi ağır seyirli programlar ile ilgilenirler. Hareket halinde iken görmeyi kullanmada ki bu güçlükler yüz ifadelerini algılama, trafikte zorlanma, dudak okumada güçlüklere neden olur.
S/KGB olan çocuklarda ilave engel sıklıkla bulunduğu için, bu çocuklarda çok geniş bir yelpazede, çok farklı klinik tablolar ile karşılaşmak mümkündür. Her çocuk mutlaka bireysel bazda değerlendirilmeli ve erken müdahale, re/-habilitasyon ve eğitim gereksinimleri bu rapora göre hazırlanmalıdır. En uygun yöntem aile, sağlıkcı ve eğitimcilerin birlikte, süreğen bilgi alışverişi içinde oldukları ortamda çocuğun değerlendirilmesidir.
Serebral / Kortikal Görme Bozukluğunda Tedavi
S/KGB nun tedavisi çocuğun tanı alması ile eş zamanlı olarak başlamalıdır. Tanı göz hekimi ve çocuk nöroloğu tarafından konur. KGB nun tıbbi tedavi gerektiren iki özel koşulu vardır; hidrosefali ve şant tıkanıklığı. Bu iki durum dışında görmenin sağıltımı re/-habilitasyon uzmanları tarafından yapılır. Bu konuda uzmanlaşmış göz hekimi takımın önemli bir elemanıdır. Burada hedef çocuğa olan görmesini en yüksek düzeyde kullanmasını öğretmek, çocuğun tüm kapasitesini açığa çıkartacak şekilde olan görmesini işlevsel hale getirmektir.
İyi bir oftalmolojik muayene sonrasında tespit edilen kırma kusurları ve akkomodasyon yetmezliği için uygun uzak ve yakın gözlük reçeteleri düzenlenir. Bazı durumlarda multifokal gözlük çamları, prizmatik gözlükler de verilebilir. Az gören çocuklarda optik sistemler verilse de bu çocuklarımızda eşlik eden serebral palsi, parapleji, hypotoni gibi nedenlerle bunları kullanmak çok mümkün olmamaktadır. Yüksek teknolojik sistemler, tabletler, büyütücü sistemler ve ses çıkışlı bilgisayar yazılımları okumaya yardımcı teknolojilerdir.
Çocuk nörolojisinin var olan epilepsi için verdiği ilaçlar hem görmeyi hem de çocuğun genel durumunu, uyanık olmayı ters yönde etkileyebilir. Re/-habilitasyon uygulamalarında bu özelliklerin; çocuğun nispeten uyanık olduğu zamanların bilinmesi önemlidir.
S/KGB da eşlik edebilen işitme kayıpları dolayısı ile gerekli ameliyat ve teknik uygulamalarda, işitmenin çocuk gelişiminde ki önemi nedeni ile ihmal edilmemelidir.
Sererbral palsi ve S/KGB nun birlikte görüldüğü durumlarda sık görülen yutma güçlükleri, aspirasyon, beslenme zorlukları da, bütüncül şekilde çocuğun gelişimini göz önüne aldığımızda dikkat edilmesi gerekli konulardır.
Uyku bozuklukları da bu çocuklarımızda sık rastlandığı için bu konuda da, çocuk nöroloğu tarafından uygun ilacın reçete edilmesi gerekebilir. Durum devam ettiğinde sakinleştiriciler ve melatonin kullanılabilir. Kullanılan bu ilaçların tümünün araştırılması, yan etkileri, çocuğun genel durumu, çocuğa bütüncül olarak yaklaşan rehabilitasyon basamağında ki göz hekiminin bilmesi gereken konulardır.
Görme re/- habilitasyonunun ana hedefi görme işlevini geliştirmek böylece çocuğun gelişimine ivme kazandırmaktır. Görme duyusu çocuk gelişiminin her alanında çok önemlidir. Görmenin kullanımının ve görsel dikkatin artması için çocuğa göre yapılandırılmış fizik çevre ve çocuğun aktif olarak katıldığı, gelişim basamağına uygun oyunlar habilitasyonun önemli bir çalışmasıdır
S/KGB u olan çocuklarda gelişimin desteklenmesinde fizik ortamın basit ve sessiz olması, görsel karmaşa ve dağınıklığın olmaması çocuğun dikkatini toplaması ve görsel olarak odaklanması açısından çok önemlidir. Bu ortamlarda renk, kontrast, ışık kontrolü ve gösterilen cisme hareket katarak yapılan çalışmalarla bakılan cismin görünürlülüğünün arttırılarak tanınması sağlanır.
Çalışmalarda, görmenin re/-habilitasyonu açısından pozisyonlama da önemlidir. Görmenin etkili kullanımı baş ve boyun kaslarının durumu ile yakın ilişki içindedir. Gereğinde baş desteği verilir.
S/KGB olmanın, erken çocukluk döneminde etkilediği en önemli alan iletişimdir. Erken müdahale çalışmalarında çocuğun beden dilini, mimikleri, jestleri anlaması ve dil gelişimini arttırması için uygun çalışmalar yapılmalıdır